SYARAT PERIZINAN – Perizinan Online

Syarat Sub Perizinan

Nomor	Nama Sub Perizinan	Durasi	Daftar Persyaratan
27	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER INTERNSHIP - Perubahan	8	-
66	PERSETUJUAN ANALISA DAMPAK LALU LINTAS \| ANDALALIN - Perpanjangan	24	-
70	PERSETUJUAN KESESUAIAN KEGIATAN PEMANFAATAN RUANG \| PKKPR NONBERUSAHA - Baru	6	-
71	PERSETUJUAN KESESUAIAN KEGIATAN PEMANFAATAN RUANG \| PKKPR NONBERUSAHA - Perubahan	6	-
76	PENGALOKASIAN TANAH DIATAS HPL PEMERINTAH KOTA BATAM - Baru	6	-
79	PENGALOKASIAN TANAH DIATAS HPL PEMERINTAH KOTA BATAM - Perubahan	6	-
82	BERAKHIRNYA ALOKASI LAHAN DIATAS HPL PEMERINTAH KOTA BATAM - Baru	6	-
197	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER HEWAN MANDIRI DAN KONSULTASI PEMERINTAH - Perubahan	7	-
198	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER HEWAN MANDIRI DAN KONSULTASI PEMERINTAH - Perpanjangan	7	-
199	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER HEWAN MANDIRI DAN KONSULTASI PEMERINTAH - Pencabutan	7	-
207	SURAT IZIN KLINIK PRATAMA KHUSUS PEMERINTAH - Baru	8	-
208	SURAT IZIN KLINIK PRATAMA KHUSUS PEMERINTAH - Perpanjangan	8	-
209	SURAT IZIN KLINIK PRATAMA KHUSUS PEMERINTAH - Perubahan	8	-
222	SURAT IZIN PRAKTIK PARAMEDIK VETERINER PEMERINTAH - Perpanjangan	7	-
223	SURAT IZIN PRAKTIK PARAMEDIK VETERINER PEMERINTAH - Perubahan	7	-
224	SURAT IZIN PRAKTIK PARAMEDIK VETERINER PEMERINTAH - Pencabutan	7	-
226	SURAT IZIN PRAKTIK PARAMEDIK VETERINER SWASTA - Perpanjangan	7	-
227	SURAT IZIN PRAKTIK PARAMEDIK VETERINER SWASTA - Perubahan	7	-
228	SURAT IZIN PRAKTIK PARAMEDIK VETERINER SWASTA - Pencabutan	7	-
230	SURAT REKOMENDASI PENGELUARAN HPM - Perpanjangan	7	-
231	SURAT REKOMENDASI PENGELUARAN HPM - Perubahan	7	-
232	SURAT REKOMENDASI PENGELUARAN HPM - Pencabutan	7	-
233	SURAT REKOMENDASI BBM USAHA PERTANIAN - Baru	7	-
234	SURAT REKOMENDASI BBM USAHA PERTANIAN - Perpanjangan	7	-
235	SURAT REKOMENDASI BBM USAHA PERTANIAN - Perubahan	7	-
269	SURAT IZIN RUMAH SAKIT KHUSUS PEMERINTAH - Pencabutan	14	-
270	SURAT IZIN KLINIK PRATAMA KHUSUS PEMERINTAH - Pencabutan	8	-
273	REKOMENDASI PENELITIAN PERGURUAN TINGGI - Perpanjangan	5	-
274	REKOMENDASI PENELITIAN PERGURUAN TINGGI - Perubahan	5	-
286	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL SARANA - Perpanjangan	8	-
290	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER GIGI INTERNSHIP - Perpanjangan	8	-
1	SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT - Baru	24	Surat Keterangan Tempat Praktik; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
2	SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER - Baru	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
3	SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT - Perpanjangan	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
4	SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT - Perubahan	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
5	SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT - Pencabutan	8	Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan ; Scan sip yang di Cabut; Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP yang di dalamnya Menyatakan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen dan Alasan pencabutan, Tanda Tangan dan materai Rp. 10.000
6	SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER - Perpanjangan	8	Scan SIP yang lama; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
7	SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER - Perubahan	8	Scan SIP yang lama; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
8	SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER - Pencabutan	8	Scan STRA yang dilegalisir Basah atau Form Bukti Perpanjangan STR (Jika STR < 6 Bulan dan sedang dalam Proses Perpanjangan); Scan Berita Acara Penutupan Apotek (Bagi Apoteker Penanggung Jawab); Scan SIP Apoteker Pengganti (Bagi Apoteker Penanggung Jawab); Scan Berita Acara Serah Terima Apoteker Bagi Apoteker Pendamping; Scan Surat Keterangan dari Pimpinan yang menyatakan tidak berpraktek lagi, kop surat, tanda tangan dan stempel sarana; Scan Berita Acara Peralihan Tanggung Jawab Pengelolaan Sediaan Farmasi yang disaksikan oleh Dinkes Kota Batam; Scan Surat Izin Sarana; Scan SIP Tenaga Farmasi yang Bekerja di Sarana Minimal (3 Orang untuk Apotek & RS), (Minimal 2 Orang untuk Klinik), Minimal 1 Orang untuk Puskesmas, Distributor Kefarmasian, Distributor Alkes, dan Industri Farmasi)
9	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER SPESIALIS - Baru	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); Surat Keterangan Tempat Praktik; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua
10	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER UMUM MANDIRI - Baru	8	Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Scan MOU Limbah; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000
11	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER UMUM MANDIRI - Perpanjangan	8	Scan SIP Lama Jika Perpanjangan ( Asli ); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); Scan Surat Perjanjian (MoU) Limbah Praktik Mandiri/Fasyankes (Sarana); Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000
12	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER SPESIALIS - Perpanjangan	8	Scan SIP Lama Jika Perpanjangan ( Asli ); Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP)
13	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER UMUM MANDIRI - Perubahan	8	Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); Scan MOU Limbah; Scan SIP yang lama; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua
14	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER UMUM MANDIRI - Pencabutan	8	Scan SIP yang di cabut ; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan
15	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER GIGI SARANA - Baru	8	SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Surat Keterangan Tempat Praktik; Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
16	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER GIGI SARANA - Perpanjangan	8	NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
17	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER GIGI SARANA - Perubahan	8	Surat Keterangan Tempat Praktik; Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
18	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER GIGI SARANA - Pencabutan	8	Surat Pernyataan dari Pimpinan bahwa tidak berpraktek di atas materai Rp 10.000; Jika dikuasakan, Surat Kuasa diatas Kertas bermaterai Rp. 10.000 dan KTP Orang yang diberi Kuasa
19	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER GIGI SPESIALIS - Baru	8	Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Surat Keterangan Tempat Praktik
20	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER GIGI SPESIALIS - Perpanjangan	8	Scan SIP yang lama; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik
21	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER GIGI SPESIALIS - Perubahan	8	Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); Surat Keterangan Tempat Praktik; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua
22	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER GIGI SPESIALIS - Pencabutan	8	Scan SIP yang di cabut ; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan
23	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER SPESIALIS - Perubahan	8	Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); Scan SIP yang lama; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua
24	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER INTERNSHIP - Baru	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Scan Ijazah Terakhir yang dilegalisir; STR yang Masih Berlaku dan dilegalisasi; Surat Keterangan dari Pimpinan Wahana selama Masa Internship
25	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER SPESIALIS - Pencabutan	8	Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan ; Scan SIP yang di cabut
28	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER GIGI MANDIRI - Baru	8	NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); Surat Keterangan Tempat Praktik; Scan MOU Limbah
29	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER GIGI MANDIRI - Perpanjangan	8	Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); Scan MOU Limbah; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); Scan SIP Lama Jika Perpanjangan ( Asli ); Surat Keterangan Tempat Praktik; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000
30	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER GIGI MANDIRI - Perubahan	8	SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); Surat Keterangan Tempat Praktik
31	SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN MANDIRI - Baru	8	Scan MOU Limbah; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
32	SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN MANDIRI - Perpanjangan	8	Scan MOU Limbah; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
33	SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN MANDIRI - Perubahan	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
34	SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN MANDIRI - Pencabutan	8	Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan ; SIP Asli yang akan dicabut
35	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN \| SIPTTK - Baru	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
36	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN \| SIPTTK - Perpanjangan	8	Scan SIP yang lama; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
37	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN \| SIPTTK - Perubahan	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
38	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN \| SIPTTK - Pencabutan	8	SIP Asli yang akan dicabut; Scan Berita Acara Serah Terima Penanggungjawab (PAK) ; Scan Kajian Penutupan Sarana ( Untuk pencabutan SIPTTK di Toko Obat & PAK yang ditutup) ; Scan STR Pengganti dan Scan SIPTTK/Surat Keterangan dalam Pengurusan SIPTTK Pengganti (Untuk Sarana yang Jumlah Kefarmasiannya Tidak Mencukupi) ; Scan surat serah terima pekerjaan dari petugas lama kepada petugas baru
39	SURAT IZIN PRAKTIK RADIOGRAFER \| SIPR - Baru	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
41	SURAT IZIN PRAKTIK RADIOGRAFER \| SIPR - Perubahan	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
42	SURAT IZIN PRAKTIK RADIOGRAFER \| SIPR - Pencabutan	8	Scan sip yang di Cabut; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan
43	SURAT IZIN PRAKTIK FISIOTERAPIS - Baru	8	Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik
44	SURAT IZIN PRAKTIK FISIOTERAPIS - Perpanjangan	8	Scan SIP yang lama; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); Surat Keterangan Tempat Praktik
45	SURAT IZIN PRAKTIK FISIOTERAPIS - Perubahan	8	Scan SIP yang lama; Scan Ijazah Terakhir yang dilegalisir; SIP Kesatu (untuk Pengajuan SIP Kedua), SIP Kesatu dan Kedua (untuk Pengajuan SIP Ketiga) ; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
46	SURAT IZIN PRAKTIK FISIOTERAPIS - Pencabutan	8	Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan ; SIP Asli yang akan dicabut; Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP yang di dalamnya Menyatakan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen dan Alasan pencabutan, Tanda Tangan dan materai Rp. 10.000
47	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA GIZI - Baru	8	Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
48	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA GIZI - Perpanjangan	8	Scan SIP yang lama; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
49	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA GIZI - Perubahan	8	SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Scan SIP yang lama; Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
50	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA GIZI - Pencabutan	8	SIP Asli yang akan dicabut; Surat Pernyataan dari Pimpinan bahwa tidak berpraktek di atas materai Rp 10.000; Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP yang di dalamnya Menyatakan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen dan Alasan pencabutan, Tanda Tangan dan materai Rp. 10.000
54	PERSETUJUAN TITIK REKLAME - Baru	7	Surat Pernyataan Kesanggupan Titik Reklame (https://easy.batam.go.id/web/format-surat/); NPWP Perusahaan; Scan NPWP Pribadi (Penanggung Jawab Kegiatan); Surat Permohonan Titik Reklame; Bukti lunas Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan tahun terakhir khusus pada Zona VI, dikecualikan untuk reklame yang berada di Sarana dan Prasarana Pemerintah; Gambar konstruksi reklame; Rencana anggaran biaya terhadap reklame yang menggunakan konstruksi; Gambar denah lokasi yang dimohonkan dilengkapi dengan titik koordinat; Nomor Induk Berusaha (NIB); Scan Asli KTP Pemohon/Penanggung Jawab yang masih berlaku (bagi WNI) atau Paspor (bagi WNA)
55	PERSETUJUAN TITIK REKLAME - Perpanjangan	7	Gambar denah lokasi yang dimohonkan dilengkapi dengan titik koordinat; Nomor Induk Berusaha (NIB); Scan Asli KTP Pemohon/Penanggung Jawab yang masih berlaku (bagi WNI) atau Paspor (bagi WNA); Surat pernyataan bermaterai bersedia melakukan pemindahan konstruksi reklame jika terkena pelebaran jalan atau rencana Pemerintah lainnya dan anggaran pemindahan konstruksi reklame dibebankan kepada penyelenggara reklame
56	PERSETUJUAN TITIK REKLAME - Perubahan	7	Surat pernyataan bermaterai bersedia melakukan pemindahan konstruksi reklame jika terkena pelebaran jalan atau rencana Pemerintah lainnya dan anggaran pemindahan konstruksi reklame dibebankan kepada penyelenggara reklame; Surat pernyataan bermaterai kesanggupan menanggung segala akibat yang ditimbulkan atas penyelenggaraan reklame; Bukti lunas Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan tahun terakhir khusus pada Zona VI, dikecualikan untuk reklame yang berada di Sarana dan Prasarana Pemerintah; Gambar konstruksi reklame; Rencana anggaran biaya terhadap reklame yang menggunakan konstruksi; Gambar denah lokasi yang dimohonkan dilengkapi dengan titik koordinat; Nomor Induk Berusaha (NIB); Scan Asli KTP Pemohon/Penanggung Jawab yang masih berlaku (bagi WNI) atau Paspor (bagi WNA)
57	SURAT IZIN PEREKAM MEDIS - Baru	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
59	SURAT IZIN PEREKAM MEDIS - Perubahan	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
60	SURAT IZIN PEREKAM MEDIS - Pencabutan	8	Scan SIP yang di cabut ; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan ; Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP yang di dalamnya Menyatakan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen dan Alasan pencabutan, Tanda Tangan dan materai Rp. 10.000
63	SURAT IZIN PENATA ANASTESI - Baru	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
64	SURAT IZIN PENATA ANASTESI - Perpanjangan	8	Scan SIP yang lama; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
65	PERSETUJUAN ANALISA DAMPAK LALU LINTAS \| ANDALALIN - Baru	24	Dokumen Kajian Andalalin; Fatwa Planologi; Draft Gambar Arsitektur Kota (KRK/RTLB/Blokpain/Gambar Arsitektur) bagian Site Plan dan Tabel Intensitas Bangunan bagi Rencana Pembangunan Baru Dan Bagi Pengembangan/Sudah Terbangun Lampirkan Yang Sudah Definitif Atau Disahkan Oleh Instasi Terkait; Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan semua kewajiban yang tertuang pada rekomendasi Andalalin dari Dinas Perhubungan diatas materai 10.000; Surat Penunjukan Tugas dari Perusahaan Konsultan kepada perwakilan yang namamanya tertera pada Sertifikasi Konsultan Andalalin; Sertifikat dari Konsultan/Tenaga Ahli Penyususn Dokumen Andalalin yang dikeluarkan/disahkan oleh Kementerian Perhubungan; Jika Badan Hukum/Badan Usaha, Fotokopi SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh : Kemenkumham, jika PT dan Yayasan, Kementerian, jika Koperasi, Pengadilan Negeri, jika CV.; Jika Badan Hukum/Badan Usaha, Fotokopi Akta Notaris Pendirian Dan Perubahan ( Kantor Pusat dan Kantor Cabang,
67	SURAT IZIN PENATA ANASTESI - Perubahan	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
68	PERSETUJUAN ANALISA DAMPAK LALU LINTAS \| ANDALALIN - Perubahan	24	Dokumen Kajian Andalalin; Fatwa Planologi; Draft Gambar Arsitektur Kota (KRK/RTLB/Blokpain/Gambar Arsitektur) bagian Site Plan dan Tabel Intensitas Bangunan bagi Rencana Pembangunan Baru Dan Bagi Pengembangan/Sudah Terbangun Lampirkan Yang Sudah Definitif Atau Disahkan Oleh Instasi Terkait; Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan semua kewajiban yang tertuang pada rekomendasi Andalalin dari Dinas Perhubungan diatas materai 10.000; Surat Penunjukan Tugas dari Perusahaan Konsultan kepada perwakilan yang namamanya tertera pada Sertifikasi Konsultan Andalalin; Sertifikat dari Konsultan/Tenaga Ahli Penyususn Dokumen Andalalin yang dikeluarkan/disahkan oleh Kementerian Perhubungan; Jika Badan Hukum/Badan Usaha, Fotokopi SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh : Kemenkumham, jika PT dan Yayasan, Kementerian, jika Koperasi, Pengadilan Negeri, jika CV.; Jika Badan Hukum/Badan Usaha, Fotokopi Akta Notaris Pendirian Dan Perubahan ( Kantor Pusat dan Kantor Cabang,
69	SURAT IZIN PENATA ANASTESI - Pencabutan	8	Scan SIP yang di cabut ; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan
72	SURAT IZIN PRAKTIK ORTOTIS PROSTETIS - Baru	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
73	SURAT IZIN PRAKTIK ORTOTIS PROSTETIS - Perpanjangan	8	Scan SIP yang lama; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
74	SURAT IZIN PRAKTIK ORTOTIS PROSTETIS - Perubahan	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
75	SURAT IZIN PRAKTIK ORTOTIS PROSTETIS - Pencabutan	8	Scan SIP yang di cabut ; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan ; Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP yang di dalamnya Menyatakan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen dan Alasan pencabutan, Tanda Tangan dan materai Rp. 10.000
77	PERALIHAN HAK ATAS TANAH DIATAS HPL PEMERINTAH KOTA BATAM - Baru	6	Copy PBG/IMB; Copy Akta Peralihan Hak (Jual Beli/Hibah dll); Copy NIB dan daftar KBLI; Dokumen HPL (Copy Surat Perjanjian Pengalokasian Tanah (SPPT), Copy Surat Keputusan Pengalokasian Tanah (SKPT), Copy Rekomendasi Pengelolaan Tanah, Copy Gambar Penetapan Lokasi (PL), Foto Lokasi yang dimohon; Copy Sertifikat Hak Atas Tanah (SHGB); Foto copy akte pendirian badan hukum dan perubahannya serta pengesahannya; Copy SPPT PBB & Bukti Setor/pembayaran tahun berjalan objek tanah PH; Foto Copy NPWP pemohon dan Penerima; Foto Copy KTP pemilik/penanggungjawab & Kuasa dengan melampirkan surat kuasa bermaterai; Foto Copy KTP Penerima PH; Surat Pernyataan Peralihan; Surat Permohonan HPL
78	PENGALOKASIAN TANAH DIATAS HPL PEMERINTAH KOTA BATAM - Perpanjangan	6	Foto Lokasi yang dimohon; Copy NIB dan daftar KBLI; Profil Perusahaan; Rekening Koran; Pengalaman perusahaan kecuali badan hukum yang baru beroperasi kurang dari 1 (satu) tahun; Foto copy akte pendirian badan hukum dan perubahannya serta pengesahannya; Copy SPPT PBB & Bukti Setor/pembayaran tahun berjalan; Proposal rencana bisnis, rencana pemanfaatan dan luas lahan; Foto Copy NPWP pemohon dan Penerima; Foto Copy KTP pemilik/penanggungjawab & Kuasa dengan melampirkan surat kuasa bermaterai; Surat Pernyataan Membangun; Surat Pernyataan Perolehan PT; Surat Permohonan HPL
80	PERUBAHAN DOKUMEN PERTANAHAN DIATAS HPL PEMERINTAH KOTA BATAM - Baru	6	Copy PBG/IMB; Copy Akta Peralihan Hak (Jual Beli/Hibah dll); Copy NIB dan daftar KBLI; Dokumen HPL (Copy Surat Perjanjian Pengalokasian Tanah (SPPT), Copy Surat Keputusan Pengalokasian Tanah (SKPT), Copy Rekomendasi Pengelolaan Tanah, Copy Gambar Penetapan Lokasi (PL), Foto Lokasi yang dimohon; Copy Sertifikat Hak Atas Tanah (SHGB); Foto copy akte pendirian badan hukum dan perubahannya serta pengesahannya; Copy SPPT PBB & Bukti Setor/pembayaran tahun berjalan; Foto Copy KTP pemilik/penanggungjawab & Kuasa dengan melampirkan surat kuasa bermaterai; Foto Copy NPWP pemohon dan Penerima; Surat Permohonan Perubahan SPPT dan SKPT
81	PENETAPAN LOKASI TANAH DIATAS HPL PEMERINTAH KOTA BATAM - Baru	6	Foto Copy Izin Peralihan Hak (IPH); Melampirkan AJB untuk Balik Nama sesuai dengan SHGB; Melampirkan Dokumen/Sertifikat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/PBG; Dokumen HPL (Copy Surat Perjanjian Pengalokasian Tanah (SPPT), Copy Surat Keputusan Pengalokasian Tanah (SKPT), Copy Rekomendasi Pengelolaan Tanah, Copy Gambar Penetapan Lokasi (PL), Foto Lokasi yang dimohon; Copy Sertifikat Hak Atas Tanah (SHGB) Induk dan Sertifikat Pecah ( apabila sudah pecah); Foto Copy KTP pemilik/penanggungjawab & Kuasa dengan melampirkan surat kuasa bermaterai; Melampirkan gambar siteplan berupa hardcopy dan shoftcopy format pdf dan format AutoCad yang menunjukan titik koordinat; Foto Copy NPWP pemohon dan Penerima; Copy SPPT PBB & Bukti Setor/pembayaran tahun berjalan; SURAT PERMOHONAN PENETAPAN LOKASI HPL
83	SURAT IZIN PRAKTIK OKUPASI TERAPIS - Baru	8	Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
84	SURAT IZIN PRAKTIK OKUPASI TERAPIS - Perpanjangan	8	Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); Scan SIP yang lama; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
85	SURAT IZIN PRAKTIK OKUPASI TERAPIS - Perubahan	8	Scan SIP yang lama; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
86	SURAT IZIN PRAKTIK OKUPASI TERAPIS - Pencabutan	8	Scan SIP yang di cabut ; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan ; Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP yang di dalamnya Menyatakan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen dan Alasan pencabutan, Tanda Tangan dan materai Rp. 10.000
87	SURAT IZIN PRAKTIK ELEKTROMEDIS - Baru	8	NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
88	SURAT IZIN PRAKTIK ELEKTROMEDIS - Perpanjangan	8	Scan SIP yang lama; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
89	SURAT IZIN PRAKTIK ELEKTROMEDIS - Perubahan	8	Scan SIP yang lama; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
90	SURAT IZIN PRAKTIK ELEKTROMEDIS - Pencabutan	8	Scan SIP yang di cabut ; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan ; Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP yang di dalamnya Menyatakan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen dan Alasan pencabutan, Tanda Tangan dan materai Rp. 10.000
91	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIK KARDIOVASKULER - Baru	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
92	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIK KARDIOVASKULER - Perpanjangan	8	SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Scan SIP yang lama; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
93	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIK KARDIOVASKULER - Perubahan	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
94	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIK KARDIOVASKULER - Pencabutan	8	Scan SIP yang lama; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan ; Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP yang di dalamnya Menyatakan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen dan Alasan pencabutan, Tanda Tangan dan materai Rp. 10.000
95	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA PELAYANAN DARAH - Baru	8	Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik
96	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA PELAYANAN DARAH - Perpanjangan	8	Scan SIP yang lama; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik
97	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA PELAYANAN DARAH - Perubahan	8	Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik
98	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA PELAYANAN DARAH - Pencabutan	8	Scan SIP yang di cabut ; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan ; Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP yang di dalamnya Menyatakan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen dan Alasan pencabutan, Tanda Tangan dan materai Rp. 10.000
99	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA AUDIOLOGI - Baru	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik
100	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA AUDIOLOGI - Perpanjangan	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); Scan SIP yang lama; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik
101	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA AUDIOLOGI - Perubahan	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik
102	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA AUDIOLOGI - Pencabutan	8	Scan SIP yang di cabut ; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan ; Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP yang di dalamnya Menyatakan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen dan Alasan pencabutan, Tanda Tangan dan materai Rp. 10.000
103	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA FISIKAWAN MEDIK \| SIP FM - Baru	8	Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
104	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA FISIKAWAN MEDIK \| SIP FM - Perpanjangan	8	Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); Scan SIP yang lama; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
105	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA FISIKAWAN MEDIK \| SIP FM - Perubahan	8	Scan SIP yang lama; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
106	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA FISIKAWAN MEDIK \| SIP FM - Pencabutan	8	Scan SIP yang di cabut ; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan ; Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP yang di dalamnya Menyatakan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen dan Alasan pencabutan, Tanda Tangan dan materai Rp. 10.000
107	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA AKUPUNTUR - Baru	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
108	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA AKUPUNTUR - Perpanjangan	8	Scan SIP yang lama; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
109	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA AKUPUNTUR - Perubahan	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
110	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA AKUPUNTUR - Pencabutan	8	Scan SIP yang di cabut ; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan
111	SURAT IZIN REFRAKSIONIS OPTISIEN \| SIPRO - Baru	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
112	SURAT IZIN REFRAKSIONIS OPTISIEN \| SIPRO - Perpanjangan	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
113	SURAT IZIN REFRAKSIONIS OPTISIEN \| SIPRO - Perubahan	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
114	SURAT IZIN REFRAKSIONIS OPTISIEN \| SIPRO - Pencabutan	8	Surat keterangan Dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan yang Menyatatakan Bekerja Pada Sarana ; SIP Asli yang akan dicabut
115	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL INTERKONTINENTAL - Baru	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
116	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL INTERKONTINENTAL - Perpanjangan	8	Scan SIP yang lama; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
117	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL INTERKONTINENTAL - Perubahan	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
118	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL INTERKONTINENTAL - Pencabutan	8	Scan SIP yang di cabut ; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan
119	SURAT IZIN PSIKOLOGI KLINIS - Baru	8	Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); Surat Keterangan Tempat Praktik; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes)
121	SURAT IZIN PRAKTIK TERAPIS GIGI DAN MULUT - Baru	8	Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
122	SURAT IZIN PSIKOLOGI KLINIS - Perubahan	8	Scan Surat Pernyataan mempunyai Tempat Praktik Profesi (Pakai Kop, Cap dan materai Rp. 10.000); Scan MOU Limbah Khusus Fasyankes; Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); SIP Asli yang akan dicabut; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
123	SURAT IZIN PRAKTIK TERAPIS GIGI DAN MULUT - Perpanjangan	8	Scan SIP yang lama; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
124	SURAT IZIN PRAKTIK TERAPIS GIGI DAN MULUT - Perubahan	8	Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
125	SURAT IZIN PRAKTIK TERAPIS GIGI DAN MULUT - Pencabutan	8	SIP Asli yang akan dicabut; Surat Pernyataan dari Pimpinan bahwa tidak berpraktek di atas materai Rp 10.000
126	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU - Baru	8	NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
127	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU - Perpanjangan	8	Scan SIP Lama Jika Perpanjangan ( Asli ); Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
128	SURAT IZIN PSIKOLOGI KLINIS - Pencabutan	8	Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan ; SIP Asli yang akan dicabut; Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP yang di dalamnya Menyatakan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen dan Alasan pencabutan, Tanda Tangan dan materai Rp. 10.000
129	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA MIKROBIOLOGI KESEHATAN - Baru	8	Scan Surat Perjanjian (MoU) Limbah Praktik Mandiri/Fasyankes (Sarana); Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
130	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU - Perubahan	8	Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); SIP Asli yang akan dicabut; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
131	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA MIKROBIOLOGI KESEHATAN - Perpanjangan	8	Scan SIP yang lama; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
132	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU - Pencabutan	8	SIP Asli yang akan dicabut; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan ; Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP yang di dalamnya Menyatakan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen dan Alasan pencabutan, Tanda Tangan dan materai Rp. 10.000
133	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA MIKROBIOLOGI KESEHATAN - Perubahan	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
134	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA MIKROBIOLOGI KESEHATAN - Pencabutan	8	Scan SIP yang di cabut ; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan ; Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP yang di dalamnya Menyatakan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen dan Alasan pencabutan, Tanda Tangan dan materai Rp. 10.000
135	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA PEMBIMBING KESEHATAN KERJA - Baru	8	Scan MOU Limbah Khusus Fasyankes; Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
136	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA PEMBIMBING KESEHATAN KERJA - Perpanjangan	8	Scan Surat Perjanjian (MoU) Limbah Praktik Mandiri/Fasyankes (Sarana); Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
137	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA PEMBIMBING KESEHATAN KERJA - Perubahan	8	Scan Surat Perjanjian (MoU) Limbah Praktik Mandiri/Fasyankes (Sarana); Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); SIP Asli yang akan dicabut; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
138	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA PEMBIMBING KESEHATAN KERJA - Pencabutan	8	Surat Pernyataan dari Pimpinan bahwa tidak berpraktek di atas materai Rp 10.000; SIP Asli yang akan dicabut; Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP yang di dalamnya Menyatakan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen dan Alasan pencabutan, Tanda Tangan dan materai Rp. 10.000
139	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL MANDIRI - Baru	8	Scan MOU Limbah; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
140	SURAT IZIN TENAGA SANITARIAN - Baru	8	Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
141	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL MANDIRI - Perpanjangan	8	Scan MOU Limbah; Scan SIP yang lama; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
142	SURAT IZIN PRAKTIK EPIDEMOLOGI KESEHATAN - Baru	8	Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan)
143	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL MANDIRI - Perubahan	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
144	SURAT IZIN PRAKTIK EPIDEMOLOGI KESEHATAN - Perpanjangan	8	NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Surat Keterangan Tempat Praktik; Scan SIP Lama Jika Perpanjangan ( Asli ); Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
145	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL MANDIRI - Pencabutan	8	Scan SIP yang di cabut ; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan
146	SURAT IZIN PRAKTIK EPIDEMOLOGI KESEHATAN - Perubahan	8	Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Surat Keterangan Tempat Praktik; Scan SIP yang di cabut ; Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua
147	SURAT IZIN PRAKTIK EPIDEMOLOGI KESEHATAN - Pencabutan	8	SIP Asli yang akan dicabut; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan
149	SURAT IZIN TENAGA SANITARIAN - Perubahan	8	NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); SIP Asli yang akan dicabut; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
150	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL JAMU - Baru	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
152	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL JAMU - Perpanjangan	8	Surat Permohonan SIP ditujukan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam (dengan materai Rp. 10.000); Jika dikuasakan, Surat Kuasa diatas Kertas bermaterai Rp. 10.000 dan KTP Orang yang diberi Kuasa; Surat Keterangan dari Pimpinan Fasyankes Tempat Praktik (Khusus untuk SIP di Fasyankes/Sarana) atau Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik Mandiri diatas materai Rp. 10.000
155	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL JAMU - Perubahan	8	Surat Permohonan SIP ditujukan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam (dengan materai Rp. 10.000); Jika dikuasakan, Surat Kuasa diatas Kertas bermaterai Rp. 10.000 dan KTP Orang yang diberi Kuasa; Surat Keterangan dari Pimpinan Fasyankes Tempat Praktik (Khusus untuk SIP di Fasyankes/Sarana) atau Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik Mandiri diatas materai Rp. 10.000
157	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL JAMU - Pencabutan	8	Surat Pernyataan dari Pimpinan bahwa tidak berpraktek di atas materai Rp 10.000; SIP Asli yang akan dicabut; Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP yang di dalamnya Menyatakan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen dan Alasan pencabutan, Tanda Tangan dan materai Rp. 10.000
158	SURAT IZIN TUKANG GIGI - Baru	8	Scan Surat Pernyataan mempunyai Tempat Praktik Profesi atau Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan (Pakai Kop, Cap dan materai Rp. 10.000); Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai Tempat Praktik; Surat Permohonan SIP ditujukan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam (dengan materai Rp. 10.000); Jika dikuasakan, Surat Kuasa diatas Kertas bermaterai Rp. 10.000 dan KTP Orang yang diberi Kuasa; Pas Foto Berwarna Ukuran 4x6 Sebanyak 1 Lembar, Berlatar Belakang Warna Merah Format .jpg; Surat Keterangan dari Pimpinan Fasyankes Tempat Praktik (Khusus untuk SIP di Fasyankes/Sarana) atau Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik Mandiri diatas materai Rp. 10.000
163	SURAT IZIN TENAGA SANITARIAN - Pencabutan	8	SIP Asli yang akan dicabut; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan
164	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNISI GIGI - Baru	8	Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik
165	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNISI GIGI - Perpanjangan	8	Scan SIP yang lama; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua
166	SURAT IZIN TUKANG GIGI - Perpanjangan	8	Scan SIP yang lama; Surat Permohonan SIP ditujukan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam (dengan materai Rp. 10.000); Jika dikuasakan, Surat Kuasa diatas Kertas bermaterai Rp. 10.000 dan KTP Orang yang diberi Kuasa; Pas Foto Berwarna Ukuran 4x6 Sebanyak 1 Lembar, Berlatar Belakang Warna Merah Format .jpg; Surat Keterangan dari Pimpinan Fasyankes Tempat Praktik (Khusus untuk SIP di Fasyankes/Sarana) atau Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik Mandiri diatas materai Rp. 10.000
167	SURAT IZIN PRAKTIK TERAPIS WICARA - Baru	8	Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
168	SURAT IZIN TUKANG GIGI - Perubahan	8	Surat Izin Praktik (SIP) yang lama (untuk perubahan atau perpanjangan izin) ; Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP yang di dalamnya Menyatakan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen dan Alasan pencabutan, Tanda Tangan dan materai Rp. 10.000; Jika dikuasakan, Surat Kuasa diatas Kertas bermaterai Rp. 10.000 dan KTP Orang yang diberi Kuasa; Pas Foto Berwarna Ukuran 4x6 Sebanyak 1 Lembar, Berlatar Belakang Warna Merah Format .jpg; Surat Keterangan dari Pimpinan Fasyankes Tempat Praktik (Khusus untuk SIP di Fasyankes/Sarana) atau Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik Mandiri diatas materai Rp. 10.000
169	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNISI GIGI - Perubahan	8	Scan SIP yang lama; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik
170	SURAT IZIN TUKANG GIGI - Pencabutan	8	Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP yang di dalamnya Menyatakan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen dan Alasan pencabutan, Tanda Tangan dan materai Rp. 10.000; Jika dikuasakan, Surat Kuasa diatas Kertas bermaterai Rp. 10.000 dan KTP Orang yang diberi Kuasa; Pas Foto Berwarna Ukuran 4x6 Sebanyak 1 Lembar, Berlatar Belakang Warna Merah Format .jpg; Surat Keterangan dari Pimpinan Fasyankes Tempat Praktik (Khusus untuk SIP di Fasyankes/Sarana) atau Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik Mandiri diatas materai Rp. 10.000
171	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNISI GIGI - Pencabutan	8	Scan SIP yang di cabut ; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan ; Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP yang di dalamnya Menyatakan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen dan Alasan pencabutan, Tanda Tangan dan materai Rp. 10.000
172	SURAT IZIN PRAKTIK TERAPIS WICARA - Perpanjangan	8	Scan SIP yang lama; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
174	SURAT IZIN PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK - Baru	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Surat Keterangan Tempat Praktik; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
177	SURAT IZIN PRAKTIK TERAPIS WICARA - Perubahan	8	Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); SIP Asli yang akan dicabut; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik
180	SURAT IZIN PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK - Perubahan	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
181	SURAT IZIN PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK - Pencabutan	8	Scan SIP yang di cabut ; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan
182	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER HEWAN MANDIRI DAN KONSULTASI SWASTA - Baru	7	Jika dikuasakan, Surat Kuasa diatas Kertas bermaterai Rp. 10.000 dan KTP Orang yang diberi Kuasa ; Scan NIB , Izin Lokasi dan SPPL; Surat Tanda Registrasi Veteriner (STRV) yang Masih Berlaku; Scan Pakta Integritas sesuai format dengan Materai Rp. 10000; Gambar denah lokasi yang dimohonkan dilengkapi dengan titik koordinat; Scan Asli Surat Rekomendasi Praktik Dokter Hewan dari Perhimpunan Dokter Hewan Provinsi Kepulauan Riau (PDHI Cabang Kepri) ; Scan Rekomendasi Izin Praktik Dokter Hewan dari Organisasi Profesi Dokter Hewan (PDHI) yang berkedudukan di Daerah ; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor Apabila Berbeda) ; Scan KTA PDHI ; Pas Foto Ukuran 4x6 berwarna Merah untuk Laki-laki dan Biru untuk Perempuan ; Scan Ijazah Terakhir yang dilegalisir ; Sc
183	SURAT IZIN PRAKTIK TERAPIS WICARA - Pencabutan	8	SIP Asli yang akan dicabut; Surat Pernyataan dari Pimpinan bahwa tidak berpraktek di atas materai Rp 10.000; Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP yang di dalamnya Menyatakan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen dan Alasan pencabutan, Tanda Tangan dan materai Rp. 10.000
185	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER HEWAN MANDIRI DAN KONSULTASI SWASTA - Perpanjangan	7	Jika dikuasakan, Surat Kuasa diatas Kertas bermaterai Rp. 10.000 dan KTP Orang yang diberi Kuasa ; Scan SIP Lama Jika Perpanjangan ( Asli ); Scan NIB , Izin Lokasi dan SPPL; Surat Tanda Registrasi Veteriner (STRV) yang Masih Berlaku; Scan Rekomendasi Izin Praktik Dokter Hewan dari Organisasi Profesi Dokter Hewan (PDHI) yang berkedudukan di Daerah ; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor Apabila Berbeda) ; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Scan KTA PDHI ; Pas Foto Ukuran 4x6 berwarna Merah untuk Laki-laki dan Biru untuk Perempuan ; Scan Ijazah Terakhir yang dilegalisir ; Scan Surat Permohonan ; Scan NPWP ; Scan identitas asli pemohon (KTP) dan keterangan Domisili apabil Alamat tempat tinggal tidak s
186	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA ENTOMOLOG KESEHATAN - Baru	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
188	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER HEWAN MANDIRI DAN KONSULTASI SWASTA - Perubahan	7	Jika dikuasakan, Surat Kuasa diatas Kertas bermaterai Rp. 10.000 dan KTP Orang yang diberi Kuasa ; Scan SIP yang lama; Gambar denah lokasi yang dimohonkan dilengkapi dengan titik koordinat; Scan NIB , Izin Lokasi dan SPPL; Scan Asli Surat Rekomendasi Praktik Dokter Hewan dari Perhimpunan Dokter Hewan Provinsi Kepulauan Riau (PDHI Cabang Kepri) ; Scan Rekomendasi Izin Praktik Dokter Hewan dari Organisasi Profesi Dokter Hewan (PDHI) yang berkedudukan di Daerah ; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor Apabila Berbeda) ; Scan KTA PDHI ; Pas Foto Ukuran 4x6 berwarna Merah untuk Laki-laki dan Biru untuk Perempuan ; Scan Ijazah Terakhir yang dilegalisir ; Scan Surat Permohonan ; Scan identitas asli pemohon (KTP) dan keterangan Domisili apabil Alam
189	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA ENTOMOLOG KESEHATAN - Perpanjangan	8	Scan SIP yang lama; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
192	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA ENTOMOLOG KESEHATAN - Perubahan	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
193	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA ENTOMOLOG KESEHATAN - Pencabutan	8	Scan SIP yang di cabut ; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan
195	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER HEWAN MANDIRI DAN KONSULTASI SWASTA - Pencabutan	8	Scan KTA PDHI ; Scan Asli Surat Rekomendasi Praktik Dokter Hewan dari Perhimpunan Dokter Hewan Provinsi Kepulauan Riau (PDHI Cabang Kepri) ; Scan Sertifikat Kompetensi Dokter Hewan dari Organisasi Profesi Dokter Hewan (PDHI) yang berkedudukan di Pusat ; Scan SIP yang di cabut ; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan ; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai format dengan Materai Rp. 10000 ; Jika dikuasakan, Surat Kuasa diatas Kertas bermaterai Rp. 10.000 dan KTP Orang yang diberi Kuasa ; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Sesuai dengan Nama Objek Pajak ; Scan Surat Pernyataan tidak bekerja di tempat praktik (Pakai kop, cap dan materai) ; Rekomendasi dari Dinas KP2K ; Scan Pas Foto berwarna ukuran 4x6 berlatar belakang warna Merah ; Scan Rekomendasi pencabutan dari pimpinan (Pakai Kop dan cap) ; Scan Surat Ta
196	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER HEWAN MANDIRI DAN KONSULTASI PEMERINTAH - Baru	7	Scan Sertifikat Kompetensi Dokter Hewan dari Organisasi Profesi Dokter Hewan (PDHI) yang berkedudukan di Pusat ; Scan Rekomendasi Izin Praktik Dokter Hewan dari Organisasi Profesi Dokter Hewan (PDHI) yang berkedudukan di Daerah ; Pas Foto Ukuran 4x6 berwarna Merah untuk Laki-laki dan Biru untuk Perempuan ; Scan Ijazah Terakhir yang dilegalisir ; Scan NPWP ; Scan Identitas Pemohon (KTP)/Domisili ; Scan Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala DPMPTSP
200	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA ADMINISTRASI DAN KEBIJAKAN KESEHATAN - Baru	8	Scan MOU Limbah; Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
201	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA ADMINISTRASI DAN KEBIJAKAN KESEHATAN - Perpanjangan	8	Scan Surat Perjanjian (MoU) Limbah Praktik Mandiri/Fasyankes (Sarana); Scan SIP yang lama; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
202	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA ADMINISTRASI DAN KEBIJAKAN KESEHATAN - Perubahan	8	Surat Permohonan SIP ditujukan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam (dengan materai Rp. 10.000); Jika dikuasakan, Surat Kuasa diatas Kertas bermaterai Rp. 10.000 dan KTP Orang yang diberi Kuasa; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Scan Surat Perjanjian (MoU) Limbah Praktik Mandiri/Fasyankes (Sarana); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); SIP Asli yang akan dicabut; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru); Surat Keterangan Tempat Praktik; Scan Ijazah Terakhir yang dilegalisir
203	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA ADMINISTRASI DAN KEBIJAKAN KESEHATAN - Pencabutan	8	Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP yang di dalamnya Menyatakan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen dan Alasan pencabutan, Tanda Tangan dan materai Rp. 10.000; SIP Asli yang akan dicabut; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan
204	SURAT IZIN RUMAH SAKIT KHUSUS PEMERINTAH - Baru	8	Scan Surat Pernyataan Lainnya (Jika Ada); Scan Dokumen MOU lainnya (Sampah Medis, Laundry, Catering, dll); Scan Dokumen Sertifikat Akreditasi (Perpanjangan Izin Operasional); Scan Dokumen Standar Prosedur Operasional Kredensial Staf Medis; Scan Dokumen Satuan Pemeriksaan Internal; Scan Dokumen Komite Keperawatan; Scan Dokumen Komite Medik; Scan Dokumen Peraturan Internal RS (Hospital By Laws); Scan Surat Izin Praktik dan Surat Izin Kerja Tenaga Kesehatan; Scan SIPA bagi Apoteker, Ijazah Perawat, Tenaga Medis dan Non Medis lainnya; Scan Surat Pengangkatan sebagai Pegawai Tetap di Rumah Sakit dari Direktur (Khusus pegawai Full Time termasuk Dokter); Scan Surat Pengangkatan sebagai Direktur; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Scan
205	SURAT IZIN RUMAH SAKIT KHUSUS PEMERINTAH - Perpanjangan	8	Scan Surat Pernyataan Lainnya (Jika Ada); Scan Dokumen MOU lainnya (Sampah Medis, Laundry, Catering, dll); Scan Dokumen Sertifikat Akreditasi (Perpanjangan Izin Operasional); Scan Dokumen Standar Prosedur Operasional Kredensial Staf Medis; Scan Dokumen Satuan Pemeriksaan Internal; Scan Dokumen Komite Keperawatan; Scan Dokumen Komite Medik; Scan Dokumen Peraturan Internal RS (Hospital By Laws); Scan Surat Izin Praktik dan Surat Izin Kerja Tenaga Kesehatan; Scan SIPA bagi Apoteker, Ijazah Perawat, Tenaga Medis dan Non Medis lainnya; Scan Surat Pengangkatan sebagai Pegawai Tetap di Rumah Sakit dari Direktur (Khusus pegawai Full Time termasuk Dokter); Scan Surat Pengangkatan sebagai Direktur; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Scan
206	SURAT IZIN RUMAH SAKIT KHUSUS PEMERINTAH - Perubahan	8	Scan Surat Pernyataan Lainnya (Jika Ada); Scan Dokumen MOU lainnya (Sampah Medis, Laundry, Catering, dll); Scan Dokumen Sertifikat Akreditasi (Perpanjangan Izin Operasional); Scan Dokumen Standar Prosedur Operasional Kredensial Staf Medis; Scan Dokumen Satuan Pemeriksaan Internal; Scan Dokumen Komite Keperawatan; Scan Dokumen Komite Medik; Scan Dokumen Peraturan Internal RS (Hospital By Laws); Scan Surat Izin Praktik dan Surat Izin Kerja Tenaga Kesehatan; Scan SIPA bagi Apoteker, Ijazah Perawat, Tenaga Medis dan Non Medis lainnya; Scan Surat Pengangkatan sebagai Pegawai Tetap di Rumah Sakit dari Direktur (Khusus pegawai Full Time termasuk Dokter); Scan Surat Pengangkatan sebagai Direktur; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Scan
213	SURAT TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL \| STPT - Baru	8	Surat Rekomendasi dari Asosiasi Sejenis atau Surat Keterangan dari Tempat Kegiatan Magang; Surat Pernyataan mengenai Metode atau Teknik Pelayanan yang diberikan diatas materai Rp. 10.000; Surat Pengantar Puskesmas; Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (STPT) yang Masih Berlaku (Hanya untuk Perubahan/Perpanjangan); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000
214	SURAT TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL \| STPT - Perpanjangan	8	Surat Rekomendasi dari Asosiasi Sejenis atau Surat Keterangan dari Tempat Kegiatan Magang; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Surat Pernyataan mengenai Metode atau Teknik Pelayanan yang diberikan diatas materai Rp. 10.000; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Surat Pengantar Puskesmas; Scan Surat Izin Sarana Fasyankes atau NIB dari OSS RBA bagi Izin Sarana Fasyankes yang sedang diproses (Hanya Wajib untuk Praktik Sarana); Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (STPT) yang Masih Berlaku (Hanya untuk Perubahan/Perpanjangan); Jika dikuasakan, Surat Kuasa diatas Kertas bermaterai Rp. 10.000 dan KTP Orang yang diberi Kuasa; Surat Permohonan SIP ditujukan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam (dengan materai Rp. 10.000)
215	SURAT TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL \| STPT - Perubahan	8	Surat Rekomendasi dari Asosiasi Sejenis atau Surat Keterangan dari Tempat Kegiatan Magang; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Surat Pernyataan mengenai Metode atau Teknik Pelayanan yang diberikan diatas materai Rp. 10.000; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Surat Pengantar Puskesmas; Scan Surat Izin Sarana Fasyankes atau NIB dari OSS RBA bagi Izin Sarana Fasyankes yang sedang diproses (Hanya Wajib untuk Praktik Sarana); Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (STPT) yang Masih Berlaku (Hanya untuk Perubahan/Perpanjangan); Jika dikuasakan, Surat Kuasa diatas Kertas bermaterai Rp. 10.000 dan KTP Orang yang diberi Kuasa; Surat Permohonan SIP ditujukan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam (dengan materai Rp. 10.000)
216	SURAT TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL \| STPT - Pencabutan	8	Surat Pernyataan dari Pimpinan bahwa tidak berpraktek di atas materai Rp 10.000; Jika dikuasakan, Surat Kuasa diatas Kertas bermaterai Rp. 10.000 dan KTP Orang yang diberi Kuasa; Surat Permohonan SIP ditujukan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam (dengan materai Rp. 10.000)
217	PERALIHAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN SEDIAAN KEFARMASIAN UNTUK PERGANTIAN PENANGGUNG JAWAB KEFARMASIAN PADA SARANA KEFARMASIAN \| PBF\| PAK\| TOKO ALKES\| UMOT - Baru	8	Daftar Obat, Obat Keras dan Perbekalan Kesehatan lainnya; Perjanjian Kerjasama/SK Pengangkatan Penanggungjawab Pengganti; SIP Penanggungjawab Kefarmasian yang Lama dan SIP Penanggung Jawab Kefarmasian yang Baru; Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Penanggungjawab Pengganti diatas Materai Rp. 10.000; Surat Penunjukan Penanggungjawab Pengganti; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Pelaporan SIMONA 1 (Satu) Bulan Terakhir (Khusus Apotek dan Toko Obat); Pelaporan SIPNAP 3 (Tiga) Bulan Terakhir (Apotek, Klinik, Rumah Sakit) kecuali PBF; Scan Surat Izin Sarana Fasyankes atau NIB dari OSS RBA bagi Izin Sarana Fasyankes yang sedang diproses (Hanya Wajib untuk Praktik Sarana); Surat Pengunduran Diri Penanggung Jawab yang lama; Surat Permohonan SIP dituj
218	PERALIHAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN SEDIAAN KEFARMASIAN UNTUK PERGANTIAN PENANGGUNG JAWAB KEFARMASIAN PADA SARANA KEFARMASIAN \| APOTIK \| TOKO OBAT\| PUSKESMAS\| IF RS\| IF KLINIK - Baru	8	Daftar Obat, Obat Keras dan Perbekalan Kesehatan lainnya; Perjanjian Kerjasama/SK Pengangkatan Penanggungjawab Pengganti; SIP Penanggungjawab Kefarmasian yang Lama dan SIP Penanggung Jawab Kefarmasian yang Baru; Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Penanggungjawab Pengganti diatas Materai Rp. 10.000; Surat Penunjukan Penanggungjawab Pengganti; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Pelaporan SIMONA 1 (Satu) Bulan Terakhir (Khusus Apotek dan Toko Obat); Pelaporan SIPNAP 3 (Tiga) Bulan Terakhir (Apotek, Klinik, Rumah Sakit) kecuali PBF; Surat Pengunduran Diri Penanggung Jawab yang lama; Scan Surat Izin Sarana Fasyankes atau NIB dari OSS RBA bagi Izin Sarana Fasyankes yang sedang diproses (Hanya Wajib untuk Praktik Sarana); Surat Permohonan SIP dituj
219	PERALIHAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN SEDIAAN KEFARMASIAN UNTUK PENUTUPAN SARANA PELAYANAN KEFARMASIAN - Baru	8	Surat Pernyataan Tutup Sarana Kefarmasian yang ditandatangani oleh Pemilik Sarana diatas materai Rp. 10.000; Pelaporan SIPNAP 3 (Tiga) Bulan Terakhir (Apotek, Klinik, Rumah Sakit) kecuali PBF; Daftar Obat, Obat Keras dan Perbekalan Kesehatan lainnya; Pelaporan SIMONA 1 (Satu) Bulan Terakhir (Khusus Apotek dan Toko Obat); SIP Penanggungjawab Kefarmasian yang Lama dan SIP Penanggung Jawab Kefarmasian yang Baru; Surat Pengunduran Diri Penanggung Jawab yang lama; Permohonan Peralihan Tanggungjawab Pengelolaan Sediaan Kefarmasian untuk Pergantian Penanggungjawab Kefarmasian pada Sarana Pelayanan Kefarmasian yang ditandatangani oleh Penanggungjawab Sarana Kefarmasian di atas materai Rp 10.000; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Scan Surat Izin Sarana Fasyankes atau NIB dari OSS RBA bagi Izin Sarana Fasyankes yang sedang diproses (Hanya Wajib untuk Praktik Sarana)
220	PERALIHAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN SEDIAAN KEFARMASIAN UNTUK APOTEKER PENANGGUNG JAWAB MENINGGAL DUNIA - Baru	8	Surat Keterangan Kematian Penananggung Jawab Kefarmasian; Permohonan Peralihan Tanggung Jawab Pengelolaan Sediaan Kefarmasian untuk Penanggungjawab Meeninggal Dunia yang ditandatangani oleh Ahli Waris diatas Materai Rp 10.000; Ijazah Penanggungjawab Kefarmasian yang Meninggal Dunia; SIP Penanggungjawab Kefarmasian yang Meninggal Dunia; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Scan NIB dan Sertifikat Standart dari OSS RBA (Hanya Wajib untuk Praktik Sarana)
221	SURAT IZIN PRAKTIK PARAMEDIK VETERINER PEMERINTAH - Baru	7	Scan Sertifikat Kompetensi yang dikeluarkan oleh Lembaga Sertifikasi Profesi yang telah tersertifikasi oleh BNSP (Bagi Wilayah Kab/Kota yang Belum terdapat Organisasi Profesi Paramedik Veteriner); Scan Sertifikat Pelatihan yang dikeluarkan oleh Badan SDM Kementerian Pertanian; Scan Sertifikat Kompetensi Dokter Hewan atau Paramedik Veteriner Keswan/Inseminator/PKB/ATR dari Organisasi Profesi Dokter Hewan (PDHI) yang berkedudukan di Pusat; Surat Keterangan Pemenuhan Tempat Praktik Dokter Hewan; Scan Surat Rekomendasi Praktik Dokter Hewan yang diterbitkan oleh Dinas KPP Kota Batam; Scan Rekomendasi Izin Praktik Dokter Hewan dari Organisasi Profesi Dokter Hewan (PDHI) yang berkedudukan di Daerah ; Surat Keterangan Pemenuhan Persyaratan Tempat Pelayanan Paramedik Veteriner; Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Paramedik Veteriner; Pas Foto Ukuran 4x6 berwarna Merah untuk Laki-laki dan Biru untuk Perempuan ; Scan Ijazah Terakhir yang dilegal
225	SURAT IZIN PRAKTIK PARAMEDIK VETERINER SWASTA - Baru	7	Scan Sertifikat Kompetensi yang dikeluarkan oleh Lembaga Sertifikasi Profesi yang telah tersertifikasi oleh BNSP (Bagi Wilayah Kab/Kota yang Belum terdapat Organisasi Profesi Paramedik Veteriner); Scan Sertifikat Pelatihan yang dikeluarkan oleh Badan SDM Kementerian Pertanian; Scan Sertifikat Kompetensi Dokter Hewan atau Paramedik Veteriner Keswan/Inseminator/PKB/ATR dari Organisasi Profesi Dokter Hewan (PDHI) yang berkedudukan di Pusat; Surat Keterangan Pemenuhan Tempat Praktik Dokter Hewan; Scan Surat Rekomendasi Praktik Dokter Hewan yang diterbitkan oleh Dinas KPP Kota Batam; Scan Rekomendasi Izin Praktik Dokter Hewan dari Organisasi Profesi Dokter Hewan (PDHI) yang berkedudukan di Daerah ; Surat Keterangan Pemenuhan Persyaratan Tempat Pelayanan Paramedik Veteriner; Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Paramedik Veteriner; Pas Foto Ukuran 4x6 berwarna Merah untuk Laki-laki dan Biru untuk Perempuan ; Scan Ijazah Terakhir yang dilegal
229	SURAT REKOMENDASI PENGELUARAN HPM - Baru	7	Scan Surat Pemasukan Produk Asal Hewan (PAH) / Hewan Lainya Dari Dinas Ketahanan Pangan dan Pertanian Kota Batam; Nomor Kontrol Veteriner NKV asal Hewan apa bila produk tersebut berasal dari luar kota Batam; Sertifikat Halal; SKKPH Asal Hewan Apa Bila Produk Tersebut Berasal Dari Luar Kota Batam; Nomor Kontrol Veteriner NKV (Provinsi); Scan Uji Laboratorium dari Balai Karantina atau Laboratorium Resmi Lainnya (Produk Olahan Asal Hewan) ; Scan SATDN dari BKSDA Untuk Hewan Liar Dalam Negri Yang di Lindungi; Scan Buku Vaksin (Lampiran Biodata dan Lampiran Vaksin Terakhir) Untuk Media Rabies Sejenisnya ; Scan Surat Permohonan Rekomendasi Pengeluaran ; Scan Kartu Tanda Penduduk
236	SURAT IZIN TAMAN PENITIPAN ANAK \| TPA - Baru	12	Melampirkan Dokumen/Sertifikat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/PBG; KTP Pengelola ; Surat Akta Notaris Pendirian dan akta terbaru Yayasan ; Foto Sarana Prasarana di Lembaga (APE Dalam dan Luar, Gambar Presiden, Wapres dan Burung Garuda, Tiang Bendera (Tinggi min.5-6 m), Plank Nama Permanen yang berdiri bukan Tempel, Kantor, Papan Visi Misi, Struktur Organisasi, DUK, Bank Data Siswa, Profil Sekolah) ; Ruangan Di Sekolah (areal bermain anak, kantor, toilet 2, kamar dan dapur TPA); MoU Limbah Khusus untuk Klinik, Puskesmas dan Rumah Sakit; Surat Pernyataan Tidak menuntut Insentif (dengan materai Rp. 10.000) ; Surat Persetujuan TPA Terdekat; Luas Tanah Minimal 300 M2 (Peruntukan PAUD/sekolah); Denah Lokasi dan Gambar Sekolah ; Surat Rekomendasi dari BMPS (Badan Musyawarah Perguruan Swasta) ; Refrensi Bank dan Rekening Koran Tabungan Yayasan ; Surat Kepemilikan Tanah/Laha
237	SURAT IZIN TAMAN PENITIPAN ANAK \| TPA - Perpanjangan	12	Melampirkan Dokumen/Sertifikat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/PBG; Rencana Induk Pengembangan Sekolah - RIPS (Visi Misi, Kurikulum, Peserta Didik, Rencana Pengembangan Ketenagaan, Struktur Organisasi Yayasan dan Sekolah, Manajemen Sekolah, Peran Serta Masyarakat, Rencana Pentahapan Pelaksanaan Pengembangan Sekolah, SOP) ; Nomor Induk Berusaha (NIB); Hasil Studi Kelayakan (Latar belakang, Bentuk Nama TPA, Lokasi dan Dukungan Masyarakat, Guru min.3 org, SUmber Pembiayaan 5 th, Fasilitas Penunjang, Kesimpulan Studi Kelayakan); KTP Pengelola ; Scan Akta Perubahan serta SK Kemenkumham; Surat Akta Notaris Pendirian dan akta terbaru Yayasan ; Izin TPA yang lama; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
238	SURAT IZIN TAMAN PENITIPAN ANAK \| TPA - Perubahan	12	Melampirkan Dokumen/Sertifikat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/PBG; Nomor Induk Berusaha (NIB); Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai format dengan Materai Rp. 10000 (Unduh Contoh Format Disini); Izin TPA yang lama; Scan Akta Perubahan serta SK Kemenkumham; Surat Akta Notaris Pendirian dan akta terbaru Yayasan ; Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam (dengan materai Rp.10.000) ; KTP Pengelola
239	SURAT IZIN PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT \| PKBM - Baru	12	Akta Notaris Pendirian TK/Yayasan/Lembaga dengan Melampirkan Surat dari Kemenkumham ; Sarana dan Prasarana Lembaga (Tertulis) ; Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam (dengan materai Rp.10.000) ; KTP Pengelola ; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Foto Kegiatan dan Sarana Prasarana di Lembaga ; Surat Pernyataan Tidak menuntut Insentif (dengan materai Rp. 10.000) ; Surat Rekomendasi/Dukungan Dari RT-RW, Kelurahan, Kecamatan, LKP/PKBM terdekat, Badan Musyawarah Perguruan Swasta (BMPS); Nomor Induk Berusaha (NIB); Referensi Bank / Bukti Lain yang berkenan dengan tersedianya Sumber Pembiayaan Selama 5 Tahun
240	SURAT IZIN PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT \| PKBM - Perpanjangan	12	Melampirkan Dokumen/Sertifikat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/PBG; KTP Pengelola ; Akta Notaris Pendirian dan Perubahan (SK Menkumham); Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam (dengan materai Rp.10.000) ; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Izin PKBM yang lama; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai format dengan Materai Rp. 10000 (Unduh Contoh Format Disini); Nomor Induk Berusaha (NIB)
241	SURAT IZIN PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT \| PKBM - Perubahan	12	Melampirkan Dokumen/Sertifikat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/PBG; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Surat Akta Notaris Pendirian Yayasan; Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam (dengan materai Rp.10.000) ; Scan Akta Perubahan serta SK Kemenkumham; KTP Pengelola ; Izin PKBM yang lama; Nomor Induk Berusaha (NIB)
242	SURAT IZIN OPERASIONAL SATUAN PAUD SEJENIS - Baru	12	Melampirkan Dokumen/Sertifikat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/PBG; Hasil Studi Kelayakan (Latar Belakang, Bentuk Nama TK/KB, Lokasi dan Dukungan Masyarakat, Guru min.3 org (Pendidikan S1 PAUD/Jika sedang Kuliah Melampirkan Surat Keterangan dari Kampus/Univ), Sumber Pembiayaan 5 Tahun, Fasilitas Penunjang, Kesimpulan Studi Kelayakan) ; Melampirkam Surat dari Kemenkumham ; Akta Notaris Pendirian TK/Yayasan/Lembaga dengan Melampirkan Surat dari Kemenkumham ; KTP Pengelola ; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai format dengan Materai Rp. 10000 (Unduh Contoh Format Disini); Foto Sarana Prasarana di Lembaga (APE Dalam dan Luar, Gambar Presiden, Wapres dan Burung Garuda, Tiang Bendera (Tinggi min.5-6 m), Plank Nama Permanen yang berdiri bukan Tempel, Kantor
243	SURAT IZIN OPERASIONAL SATUAN PAUD SEJENIS - Perpanjangan	12	Melampirkan Dokumen/Sertifikat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/PBG; Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam (dengan materai Rp.10.000) ; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Izin Satuan PAUD Sejenis yang lama; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai format dengan Materai Rp. 10000 (Unduh Contoh Format Disini); Melampirkam Surat dari Kemenkumham ; Nomor Induk Berusaha (NIB); KTP Pengelola ; Scan Akta Perubahan serta SK Kemenkumham; Izin Lokasi yang Sudah Dikeluarkan oleh OSS; Surat Akta Notaris Pendirian dan akta terbaru Yayasan
244	SURAT IZIN OPERASIONAL SATUAN PAUD SEJENIS - Perubahan	12	Ukuran Prasarana (ruang kelas, ruang guru, toilet,perpustakaan,UKS dan Lapangan) Berdasarkan Permendikbud RI yang berlaku.; Gambar denah lokasi yang dimohonkan dilengkapi dengan titik koordinat; Dokumen RT, RW, Kelurahan, Kecamatan, dan SD terdekat serta BMPS; Data dan Dokumentasi Sarana dan Prasarana; Copy PBG/IMB; Legalitas Tanah Bangunan (PL atau Sertifikat Tanah); Scan Akta Perubahan serta SK Kemenkumham; Izin Lokasi yang Sudah Dikeluarkan oleh OSS; Melampirkam Surat dari Kemenkumham ; KTP Penyelenggara ; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Nomor Induk Berusaha (NIB); Izin Satuan PAUD Sejenis yang lama; Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Ko
245	SURAT IZIN OPERASIONAL SEKOLAH DASAR - Baru	12	Izin Penggunaan Bangunan dan Sertifikat Laik Fungsi; Ukuran Prasarana (ruang kelas, ruang guru, toilet,perpustakaan,UKS dan Lapangan) Berdasarkan Permendikbud RI yang berlaku.; Denah Lokasi dan Denah Bangunan ; Surat Pernyataan Tidak menuntut Insentif (dengan materai Rp. 10.000) ; KTP Penanggung Jawab; Surat Rekomendasi/Dukungan dari ( surat dukungan dari RT, surat dukungan dari RW, surat dukungan dari Kelurahan, surat dukungan dari Kecamatan, surat dukungan dari SD terdekat, surat dukungan Badan Musyawarah Perguruan Swasta (BMPS) ); Referensi Bank / Bukti Lain yang berkenan dengan tersedianya Sumber Pembiayaan Selama 5 Tahun ; Data dan Dokumentasi Sarana dan Prasarana; Draf Kurikulum Sekolah yang digunakan; Akta Notaris Pendirian dan Perubahan (SK Menkumham); Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ; Bukti Pembayaran UTWO dari BP; Legalitas Tanah Bangunan (PL atau Sertifikat Tanah); SK. Pegesahan Yayas
247	SURAT IZIN OPERASIONAL SEKOLAH DASAR - Perubahan	12	Izin Penggunaan Bangunan dan Sertifikat Laik Fungsi; KTP Pengelola ; Data dan Dokumentasi Sarana dan Prasarana; SK. Pegesahan Yayasan dan Pengurus yayasan dari Kementerian Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI; Akta Notaris Perubahan nama atau pengurus Yayasan yang terbaru; Surat Akta Notaris Pendirian Yayasan; Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam (dengan materai Rp.10.000) ; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai format dengan Materai Rp. 10000 (Unduh Contoh Format Disini); Izin SD yang lama; Nomor Induk Berusaha (NIB)
248	SURAT IZIN OPERASIONAL SEKOLAH MENENGAH PERTAMA \| SMP - Baru	12	Surat Akta Notaris Pendirian Yayasan; Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam (dengan materai Rp.10.000) ; KTP Penanggung Jawab; Nomor Induk Berusaha (NIB); Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Ukuran ruang kelas SD 7 X 8, Ukuran Ruangan SMP 8 X 9 M (ukuran tdk termasuk teras); Denah Lokasi, Gambar Sekolah, Denah bangunan; Surat Pernyataan Tidak menuntut Insentif (dengan materai Rp. 10.000) ; Surat Rekomendasi/Dukungan dari ( surat dukungan dari RT, surat dukungan dari RW, surat dukungan dari Kelurahan, surat dukungan dari Kecamatan, surat dukungan dari SD terdekat, surat dukungan Badan Musyawarah Perguruan Swasta (BMPS) ); Referensi Bank / Bukti Lain yang
250	SURAT IZIN OPERASIONAL SEKOLAH MENENGAH PERTAMA \| SMP - Perubahan	12	Melampirkan Dokumen/Sertifikat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/PBG; SK. Pegesahan Yayasan dan Pengurus yayasan dari Kementerian Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI; Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam (dengan materai Rp.10.000) ; Surat Akta Notaris Pendirian Yayasan; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Izin SMP yang lama; KTP Penanggung Jawab; Scan Akta Perubahan serta SK Kemenkumham; Izin Lokasi yang Sudah Dikeluarkan oleh OSS; Nomor Induk Berusaha (NIB)
251	SURAT IZIN KELOMPOK BERMAIN \| KB - Baru	12	Copy PBG/IMB; Hasil Studi Kelayakan (Latar Belakang, Bentuk Nama TK/KB, Lokasi dan Dukungan Masyarakat, Guru min.3 org (Pendidikan S1 PAUD/Jika sedang Kuliah Melampirkan Surat Keterangan dari Kampus/Univ), Sumber Pembiayaan 5 Tahun, Fasilitas Penunjang, Kesimpulan Studi Kelayakan) ; Denah Lokasi dan Gambar Sekolah ; Surat Rekomendasi dari BMPS (Badan Musyawarah Perguruan Swasta) ; Refrensi Bank dan Rekening Koran Tabungan Yayasan ; Surat Kepemilikan Tanah/Lahan dan Bangunan ; Rencana Induk Pengembangan Sekolah - RIPS (Visi Misi, Kurikulum, Peserta Didik, Rencana Pengembangan Ketenagaan, Struktur Organisasi Yayasan dan Sekolah, Manajemen Sekolah, Peran Serta Masyarakat, Rencana Pentahapan Pelaksanaan Pengembangan Sekolah, SOP) ; Surat Akta Notaris Pendirian Yayasan; Nomor Induk Berusaha (NIB); Pas Foto Ukuran 4x6 Ketua Yayasan dengan Latar Belakang Berwarna Merah Format .jpg ; K
252	SURAT IZIN KELOMPOK BERMAIN \| KB - Perpanjangan	12	Melampirkan Surat Dari KEMENKUMHAM; Izin KB yang lama ; Pas Foto Ukuran 4x6 Ketua Yayasan dengan Latar Belakang Berwarna Merah Format .jpg ; KTP Pengelola ; Nomor Induk Berusaha (NIB); Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam (dengan materai Rp.10.000) ; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Surat Akta Notaris Pendirian dan akta terbaru Yayasan
253	SURAT IZIN KELOMPOK BERMAIN \| KB - Perubahan	12	Melampirkan Surat Dari KEMENKUMHAM; Surat Akta Notaris Pendirian dan akta terbaru Yayasan ; Pas Foto Ukuran 4x6 Ketua Yayasan dengan Latar Belakang Berwarna Merah Format .jpg ; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai format dengan Materai Rp. 10000 (Unduh Contoh Format Disini); KTP Pengelola ; Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam (dengan materai Rp.10.000) ; Izin KB yang lama ; Nomor Induk Berusaha (NIB)
254	SURAT IZIN TAMAN KANAK-KANAK \| TK - Baru	12	Izin Penggunaan Bangunan dan Sertifikat Laik Fungsi; KTP Pengelola ; Jika dikuasakan, Surat Kuasa diatas Kertas bermaterai Rp. 10.000 dan KTP Orang yang diberi Kuasa ; Foto Sarana Prasarana di Lembaga (APE Dalam dan Luar, Gambar Presiden, Wapres dan Burung Garuda, Tiang Bendera (Tinggi min.5-6 m), Plank Nama Permanen yang berdiri bukan Tempel, Kantor, Papan Visi Misi, Struktur Organisasi, DUK, Bank Data Siswa, Profil Sekolah) ; Ruangan di Sekolah (Kelas Minimal 8x6 m, Guru dan Kepala Sekolah, Toilet 2 Buah ) ; Surat Pernyataan Tidak menuntut Insentif (dengan materai Rp. 10.000) ; Scan Data Jumlah Siswa Minimal 15 Orang /RB ; Surat Persetujuan TK/KB Terdekat ; Denah Lokasi dan Gambar Sekolah ; Surat Rekomendasi dari BMPS (Badan Musyawarah Perguruan Swasta) ; Refrensi Bank dan Rekening Koran Tabungan Yayasan ; Surat Kepemilikan Tanah/Lahan
255	SURAT IZIN TAMAN KANAK-KANAK \| TK - Perpanjangan	12	Ukuran Prasarana (ruang kelas, ruang guru, toilet,perpustakaan,UKS dan Lapangan) Berdasarkan Permendikbud RI yang berlaku.; Denah Lokasi dan Denah Bangunan ; Surat Rekomendasi/Dukungan (Surat Dukungan dari RT, Surat Dukungan dari RW, Surat Dukungan dari Kelurahan, Surat Dukungan dari Kecamatan) ; Data dan Dokumentasi Sarana dan Prasarana; Copy PBG/IMB; Surat Kepemilikan Tanah/Lahan dan Bangunan ; Surat Akta Notaris Pendirian dan akta terbaru Yayasan ; Melampirkan Surat Dari KEMENKUMHAM; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Jika dikuasakan, Surat Kuasa diatas Kertas bermaterai Rp. 10.000 dan KTP Orang yang diberi Kuasa; Nomor Induk Berusaha (NIB); KTP Pengelola ; Surat Permoh
256	SURAT IZIN TAMAN KANAK-KANAK \| TK - Perubahan	12	Ukuran Prasarana (ruang kelas, ruang guru, toilet,perpustakaan,UKS dan Lapangan) Berdasarkan Permendikbud RI yang berlaku.; Gambar denah lokasi yang dimohonkan dilengkapi dengan titik koordinat; Dokumen RT, RW, Kelurahan, Kecamatan, dan SD terdekat serta BMPS; Data dan Dokumentasi Sarana dan Prasarana; IMB/PBG; Legalitas Tanah Bangunan (PL atau Sertifikat Tanah); Nomor Induk Berusaha (NIB); KTP Pengelola ; Izin TK yang lama; Surat Akta Notaris Pendirian dan akta terbaru Yayasan ; Melampirkan Surat Dari KEMENKUMHAM; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam (dengan materai Rp.10.000)
257	SURAT IZIN OPERASIONAL LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN \| LKP - Baru	12	Surat Kepemilikan Lahan/Tanah dan Bangunan (Sertifikat, UWTO, Kavling), sertakan surat sewa apabila status sewa; Foto Kegiatan dan Sarana Prasarana di Lembaga ; Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ; Denah Lokasi dan Denah Bangunan ; Sarana dan Prasarana Lembaga (Tertulis) ; Kurikulum, Tata Tertib dan Program Kegiatan Belajar ; Tenaga Kependidikan (Terlampir : Ijazah, SK TMT dan Sertifikat Keahlian) ; Sumber Peserta Didik ( Minimal 1 Rombel 15 Orang ) ; Surat Pernyataan Tidak menuntut Insentif (dengan materai Rp. 10.000) ; Program Jangka Pendek/Jangka Panjang ; Pas Foto Ukuran 4x6 Ketua Yayasan dengan Latar Belakang Berwarna Merah Format .jpg ; Rencana Induk Pengembangan Sekolah - RIPS (Visi Misi, Kurikulum, Peserta Didik, Rencana Pengembangan Ketenagaan, Struktur Organisasi Yayasan dan Sekolah, Manajemen Sekolah, Peran Serta Masyarakat, Renca
258	SURAT IZIN OPERASIONAL LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN \| LKP - Perpanjangan	12	Melampirkan Dokumen/Sertifikat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/PBG; KTP Pengelola ; Surat Dukungan Rekomendasi dari RT RW dan Kelurahan (Sempadan) ; Rekening Bank/Rekening Koran Tabungan atas Nama Satuan Pendidikan/Ketua/Pengelola ; Izin LKP yang Lama; Surat Kepemilikan Tanah/Lahan dan Bangunan (Kuasa/Kerjasama Sewa menyewa 5 Tahun) ; Surat Bukti Kerjasama/Waralaba/Franchise (bagi Satuan Pendidikan) Tertentu ; Sumber Peserta Didik (Minimal 1 Rombel 5 Orang); Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib Melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda) ; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam (dengan materai Rp.10.000) ; Nomor Induk Berusaha
259	SURAT IZIN OPERASIONAL LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN \| LKP - Perubahan	12	Melampirkan Dokumen/Sertifikat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/PBG; Nomor Induk Berusaha (NIB); Akta Notaris Pendirian dan Perubahan (SK Menkumham); KTP Penyelenggara ; Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam (dengan materai Rp.10.000) ; Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Izin LKP yang Lama; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai format dengan Materai Rp. 10000 (Unduh Contoh Format Disini)
260	SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP \| PKPLH - Baru	14	Scan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah; Scan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Emisi atau Gas Buang (bagi kegiatan usaha yang menghasilkan emisi atau gas buang); Foto Lokasi; Scan Andalalin (Sesuai dengan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor Pm 17 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan Analisis Dampak Lalu Lintas); Scan PKKPR yang terverifikasi ; Scan Surat Kuasa Pengurus bermaterai dan KTP Penerima Kuasa; Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Scan Legalitas Tempat Usaha (Fatwa Planologi, Penetapan Lokasi (PL), Sertifikat/SHGB/AJB/Sewa); Scan Dokumen UKL-UPL; Scan Akta Pendirian dan Akta Perubahan (Jika ada Perubahan) serta SK Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM; Nomor Induk Berusaha (NIB); Surat Permohonan dari Pemilik Usaha ke
262	SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP \| PERUBAHAN PKPLH TANPA KEWAJIBAN MENYUSUN DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP - Baru	16	Izin TPS B3 yang telah habis masa berlaku/Perubahan; Rincian Teknis sesuai Permen LHK No. 6 Tahun 2021 (Uraian Proses Produksi/Uraian Layanan bagi Usaha di Bidang Jasa Tabel, Nama, Sumber, Karakteristik, dan Jumlah Limbah B3 menggunakan Simbol dan Label Limbah B3 (sesuai Permen LHK No. 14 Tahun 2013) Denah Lokasi Kegiatan disertai Titik Koordinat; Gambar Desain Konstruksi Bangunan Tempat Penyimpanan Limbah B3; Tabel dan Foto Daftar Nama, Spesifikasi, dan Jumlah Peralatan Penanggulangan Keadaan Darurat, Fasilitas Pendukung Tempat Penyimpanan Limbah B3; Tabel Pencatatan Penyimpanan Limbah B3 Setiap Bulan; Tabel Neraca Penyimpanan Limbah B3 Setiap Bulan; Layout Tempat Penyimpanan Limbah B3; Foto berwarna Lokasi Kegiatan/Usaha dan Foto Tempat Penyimpanan Limbah B3 (dilengkapi dengan Papan Peringatan Area Terbatas); SOP Tanggap Darurat Pengelolaan Limbah B3 (telah ditandatangani Pihak Managemen Usaha/Kegiatan); SOP Bongkar Muat Limbah B3 (telah ditandatangani Pihak Managemen Usaha/Kegiatan); SOP Penyimpanan L
263	SURAT KEPUTUSAN KELAYAKAN LINGKUNGAN HIDUP \| SKKLH - Baru	64	Scan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah; Scan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Emisi atau Gas Buang (bagi kegiatan usaha yang menghasilkan emisi atau gas buang); Foto Lokasi; Scan Andalalin; Scan PKKPR yang terverifikasi ; Scan Surat Kuasa Pengurus bermaterai dan KTP Penerima Kuasa; Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Scan Legalitas Tempat Usaha (Fatwa Planologi, Penetapan Lokasi (PL), Sertifikat/SHGB/AJB/Sewa); Scan Dokumen Amdal; Scan Akta Pendirian dan Akta Perubahan (Jika ada Perubahan) serta SK Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM; Nomor Induk Berusaha (NIB); Surat Permohonan dari Pemilik Usaha kepada Walikota Batam cq, Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam; Scan NPWP Perorangan (Direk
264	SURAT KEPUTUSAN KELAYAKAN LINGKUNGAN HIDUP \| PERUBAHAN SKKLH DENGAN KEWAJIBAN MENYUSUN DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP - Baru	64	Scan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah; Scan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Emisi atau Gas Buang (bagi kegiatan usaha yang menghasilkan emisi atau gas buang); Scan Andalalin; Scan PKKPR yang terverifikasi ; Scan Surat Kuasa Pengurus bermaterai dan KTP Penerima Kuasa; Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Scan Legalitas Tempat Usaha (Fatwa Planologi, Penetapan Lokasi (PL), Sertifikat/SHGB/AJB/Sewa); Scan Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidup (SKKLH) atau Persetujuan Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup (DELH); Scan Dokumen Amdal; Scan Akta Pendirian dan Akta Perubahan (Jika ada Perubahan) serta SK Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM; Nomor Induk Berusaha (NIB); Surat Permohonan dari Pemilik Usaha kepada Walikota Batam c
265	SURAT KEPUTUSAN KELAYAKAN LINGKUNGAN HIDUP \| PERUBAHAN SKKLH TANPA KEWAJIBAN MENYUSUN DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP - Baru	16	Rincian Teknis sesuai Permen LHK No. 6 Tahun 2021 (Uraian Proses Produksi/Uraian Layanan bagi Usaha di Bidang Jasa Tabel, Nama, Sumber, Karakteristik, dan Jumlah Limbah B3 menggunakan Simbol dan Label Limbah B3 (sesuai Permen LHK No. 14 Tahun 2013) Denah Lokasi Kegiatan disertai Titik Koordinat; Gambar Desain Konstruksi Bangunan Tempat Penyimpanan Limbah B3; Tabel dan Foto Daftar Nama, Spesifikasi, dan Jumlah Peralatan Penanggulangan Keadaan Darurat, Fasilitas Pendukung Tempat Penyimpanan Limbah B3; Tabel Pencatatan Penyimpanan Limbah B3 Setiap Bulan; Tabel Neraca Penyimpanan Limbah B3 Setiap Bulan; Layout Tempat Penyimpanan Limbah B3; Foto berwarna Lokasi Kegiatan/Usaha dan Foto Tempat Penyimpanan Limbah B3 (dilengkapi dengan Papan Peringatan Area Terbatas); SOP Tanggap Darurat Pengelolaan Limbah B3 (telah ditandatangani Pihak Managemen Usaha/Kegiatan); SOP Bongkar Muat Limbah B3 (telah ditandatangani Pihak Managemen Usaha/Kegiatan); SOP Penyimpanan Limbah B3 (telah ditandatangani Pihak Managemen Usaha/Kegia
266	DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP \| DPLH - Baru	14	Rincian Teknis sesuai Permen LHK No. 6 Tahun 2021 (Untuk Perubahan); Izin TPS B3 yang telah habis masa berlaku/Perubahan (Jika Perubahan) ; Scan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah (Untuk Permohonan Baru); Scan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Emisi atau Gas Buang (bagi kegiatan usaha yang menghasilkan emisi atau gas buang); Foto Lokasi; Scan Andalalin (Sesuai dengan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor Pm 17 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan Analisis Dampak Lalu Lintas); Scan PKKPR yang terverifikasi ; Scan Surat Kuasa Pengurus bermaterai dan KTP Penerima Kuasa; Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Scan Legalitas Tempat Usaha (Fatwa Planologi, Penetapan Lokasi (PL), Sertifikat/SHGB/AJB/Sewa); Sanksi Administrasi untuk Doku
267	DOKUMEN EVALUASI LINGKUNGAN HIDUP \| DELH - Baru	63	Izin TPS B3 yang telah habis masa berlaku/Perubahan (Jika Perubahan) ; Rincian Teknis sesuai Permen LHK No. 6 Tahun 2021 (Untuk Perubahan); Scan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah; Scan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Emisi atau Gas Buang (bagi kegiatan usaha yang menghasilkan emisi atau gas buang); Foto Lokasi; Scan Andalalin; Scan PKKPR yang terverifikasi ; Scan Surat Kuasa Pengurus bermaterai dan KTP Penerima Kuasa; Scan Pakta Integritas (dengan KOP Surat, bermaterai, dan Stempel); Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek Pajak (Wajib melampirkan Bukti Pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, Apabila Berbeda); Scan Legalitas Tempat Usaha (Fatwa Planologi, Penetapan Lokasi (PL), Sertifikat/SHGB/AJB/Sewa); Scan Sanksi Administrasi untuk Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup (DELH); Scan Dokumen Amdal/DELH; Scan Akta Pendirian dan Akta Perubahan (Jika ada Perubahan) serta S
271	SURAT IZIN OPERASIONAL LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH \| LABKESDA - Baru	14	Proposal teknis yang dilengkapi dengan: Denah lokasi dan denah Ruangan, Data kelengkapan bangunan dan peralatan laboratorium, Daftar reagensi, alat medis dan non medis, Daftar kemampuan jenis pemeriksaan dan tarifnya ; Surat pernyataan diatas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dari Analis yang menyatakan kesanggupan sebagai analis; Surat pernyataan diatas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dari pimpinan yang menyatakan akan tunduk kepada peraturan yang berlaku di bidang kesehatan dan bersedia mengikuti program pemantapan mutu; Dokumen Lingkungan ( AMDAL/UKL-UPL/SPPL) atau izin Lingkungan Sesuai ketentuan perundang-undangan; Fotokopi Ijazah, STR dan SIP Sumber Daya Manusia (Dokter, Ahli Teknologi Laboratorium Medik, Tenaga kesehatan lainnya, Tenaga non Kesehatan untuk administrasi) ; Struktur Organisasi SDM; Daftar Sarana ( Sarana, Komponen Sarana, Perlengkapan dan Prasarana); Surat pernyataan diatas kertas bermaterai melakukan perpanjangan izin
272	REKOMENDASI PENELITIAN PERGURUAN TINGGI - Baru	5	Scan Akta Notaris Pendirian Badan Usaha untuk Peneliti Badan Usaha, Ormas atau Lembaga Nirlaba; Jika dikuasakan, Surat Kuasa diatas Kertas bermaterai Rp. 10.000 dan KTP Orang yang diberi Kuasa; Proposal Penelitian yang berisikan: a. Latar Belakang; b. Maksud dan Tujuan; c. Ruang Lingkup Penelitian; d. Jangka Waktu Penelitian; e. Nama Penelitian; f. Sasaran/Target Penelitian; g. Lokasi Penelitian; h. Metode Penelitian; i. Hasil yang diharapkan dari Penelitian; NIB dari Sistem OSS; Surat Permohonan Rekomendasi Penelitian dari Universitas/Organisasi Kemasyarakatan/Lembaga Nirlaba; Scan KTP Peneliti/Penanggung Jawab/Ketua/ Koordinator Peneliti; Scan Kartu Tanda Mahasiswa
275	SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN SARANA - Baru	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
276	SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN SARANA - Perpanjangan	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
277	SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN SARANA - Perubahan	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
278	SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN SARANA - Pencabutan	8	Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan ; SIP Asli yang akan dicabut
279	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER UMUM SARANA - Baru	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
280	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER UMUM SARANA - Perpanjangan	8	Scan SIP yang lama; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; Surat Pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP; Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
281	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER UMUM SARANA - Perubahan	8	Scan SIP yang lama; Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
282	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER UMUM SARANA - Pencabutan	8	Scan sip yang di Cabut; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan
283	SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER GIGI MANDIRI - Pencabutan	8	Scan SIP yang di cabut ; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan ; Scan Surat Permohonan Pencabutan SIP ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Batam materai Rp 10.000
285	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL SARANA - Baru	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Bukti Pemenuhan Kompetensi (Khusus tenaga kesehatan yang telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun sudah tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun dan Bagi Pemohon SIP Kesatu (baru) tetapi sudah pernah berpraktek sebelumnya dan sudah melakukan pencabutan); SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
287	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL SARANA - Perubahan	8	Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai Format dengan materai Rp. 10.000 ; NIB dan Sertifikat Standart (Izin Operasional Fasyankes); Scan SIP yang lama; SIP Kesatu dan/atau SIP kedua; Surat Keterangan Tempat Praktik; Surat Tanda Registrasi/STR, (lama dan baru)
288	SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL SARANA - Pencabutan	8	Scan SIP yang di cabut ; Surat Keterangan Tidak bekerja dari Pimpinan

Generated by wpDataTables