| No | Dasar Hukum |
|---|
| No | Opsional | Persyaratan |
|---|---|---|
| 1 | Wajib | STR yang Masih Berlaku dan Dilegalisasi |
| 2 | Wajib | Scan Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktik |
| 3 | Wajib | Scan Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan (Pakai kop, cap dan materai 10000) |
| 4 | Wajib | Scan Dokumen Pakta Integritas (Dengan Kop Surat, Stempel dan Materai) (Asli)(Unduh Contoh Format Disini) |
| 5 | Wajib | Pas Foto 3x4 Berwarna |
| 6 | Wajib | Scan Surat izin sarana Fasyankes atau fotokopi izin lokasi, izin operasional dan NIB dari OSS (PTSP) bagi izin sarana Fasyankes yang sedang diproses |
| 7 | Wajib | Scan Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi |
| 8 | Wajib | Scan Surat persetujuan Atasan Langsung (Pakai Kop dan Cap) |
| 9 | Wajib | Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Sesuai dengan Nama Objek Pajak (wajib melampirkan bukti pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, apabila berbeda) |
| 10 | Wajib | Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik diatas Materai Rp 10000 |
| 11 | Wajib | Surat Permohonan yang Diajukan kepada Dinas Penanaman Modal dan PTSP (DPMPTSP) Kota Batam diatas materai 10.000 |
| 12 | Wajib | KTP |
| 13 | Wajib | Ijazah Terakhir yang Dilegalisir |
| No | Pengurusan | Biaya |
|---|