| No | Dasar Hukum |
|---|
| No | Opsional | Persyaratan |
|---|---|---|
| 1 | Wajib | Scan Surat Keterangan Sehat dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan / Rekomendasi Unit Pelaksana (bermaterai Rp 10.000,-) |
| 2 | Wajib | Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai format (Unduh Format Disini) |
| 3 | Wajib | KTP |
| 4 | Wajib | Ijazah Terakhir yang Dilegalisir |
| 5 | Wajib | STR yang Masih Berlaku dan Dilegalisasi |
| 6 | Wajib | Surat Permohonan Ditujukan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam (Dengan Materai Rp.10000) |
| 7 | Wajib | Scan Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan (bermaterai 10.000) |
| 8 | Wajib | Scan Surat Persetujuan dari atasan langsung pimpinan atau atasan langsung bagi Sanitarian yang berkerja pada instansi /fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau instansi /fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu |
| 9 | Wajib | Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar, berlatar belakang warna merah |
| 10 | Wajib | Scan Surat izin sarana Fasyankes atau fotokopi izin lokasi, izin operasional dan NIB dari OSS (PTSP) bagi izin sarana Fasyankes yang sedang diproses |
| 11 | Wajib | Scan Surat Perjanjian (MoU) limbah sarana Fasyankes |
| 12 | Wajib | Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Sesuai dengan Nama Objek Pajak (wajib melampirkan bukti pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, apabila berbeda) |
| 13 | Wajib | Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik diatas Materai Rp 10000 |
| 14 | Wajib | Scan Izin Lama (Asli) |
| No | Pengurusan | Biaya |
|---|