| No | Dasar Hukum |
|---|
| No | Opsional | Persyaratan |
|---|---|---|
| 1 | Wajib | Scan identitas pemohon (KTP) dan keterangan Domisili apabil Alamat tempat tinggal tidak sesuai KTP |
| 2 | Wajib | Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Sesuai dengan Nama Objek Pajak (wajib melampirkan bukti pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, apabila berbeda) |
| 3 | Wajib | Scan Ijazah Terakhir Yang Dilegalisir |
| 4 | Wajib | Surat Tanda Registrasi (STR) yang Masih Berlaku dan Dilegalisasi Atau Surat Keterangan dari MTKP (Jika STR kurang dari 6 Bulan dan Sedang Dalam Proses Perpanjangan) |
| 5 | Wajib | Surat Persetujuan Pimpinan (Bagi Pemohon yang bekerja di Sarana Fasyankes Pemerintah saja) untuk Pengajuan SIP Tambahan atau Surat Pernyataan untuk Praktik Mandiri bagi yang mengajukan Permohonan Praktik Mandiri diatas materai 10.000 (Unduh Contoh Format Disini) |
| 6 | Wajib | Scan Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiliki Surat Izin Praktik |
| 7 | Opsional | Surat Keterangan Pimpinan atau Atasan Langsung sarana tempat praktik (berkop surat dan cap sarana) (hanya wajib untuk Praktik Sarana) (Unduh Contoh Format Disini) |
| 8 | Opsional | Scan Surat izin sarana fasyankes atau Scan izin lokasi, Izin operasional, atau NIB dari OSS (PTSP) bagi izin sarana fasyankes yang sedang diproses (hanya wajib untuk Praktik Sarana) |
| 9 | Wajib | Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik |
| 10 | Wajib | Scan Surat Perjanjian (MoU) Limbah Praktik Mandiri/Fasyankes (Sarana) |
| 11 | Wajib | Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar, berlatar belakang warna merah format .jpg |
| 12 | Opsional | SIP Kesatu (untuk Pengajuan SIP Kedua), SIP Kesatu dan Kedua (untuk pengajuan SIP ketiga) (wajib untuk di Sarana Fasyankes Pemerintah) |
| 13 | Wajib | Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai format dengan Materai Rp. 10000 (Unduh Contoh Format Disini) |
| 14 | Wajib | Scan Rekomendasi Dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Batam (Akan Diajukan dan Di-upload oleh Pihak DPMPTSP Kota Batam) |
| 15 | Wajib | Scan Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik Profesi atau Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan (Pakai kop, cap dan materai 10000) (Unduh Contoh Format Disini) |
| 16 | Wajib | Surat Permohonan SIP Ditujukan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam (Materai) (format sesuai Formulir II Permenkes No. 45 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Psikolog Klinis) |
| No | Pengurusan | Biaya |
|---|---|---|
| 1 | 21 (Dua Puluh Satu) Hari Kerja Setelah Berkas Persyaratan Dinyatakan Lengkap Dan Benar. | Rp. 0,00 |