| No | Dasar Hukum |
|---|
| No | Opsional | Persyaratan |
|---|---|---|
| 1 | Opsional | Jika dikuasakan, Surat kuasa diatas kertas bermaterai Rp. 10.000 dan KTP orang yang diberi kuasa |
| 2 | Wajib | Surat Pernyataan Dari Pimpinan Bahwa Tidak Berpraktik diatas Materai Rp 10000 |
| 3 | Wajib | Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP yang di dalamnya Menyatakan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen dan Alasan pencabutan, Tanda Tangan dan Materai Rp. 10000 |
| 4 | Wajib | Scan identitas pemohon (KTP) dan keterangan Domisili apabil Alamat tempat tinggal tidak sesuai KTP |
| 5 | Wajib | SIP Asli yang Akan Dicabut |
| 6 | Wajib | Surat Keterangan dari Pimpinan Fasyankes Tempat Praktik (khusus untuk SIP di Fasyankes/Sarana) Atau Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Mandiri diatas Materai Rp 10000 |
| 7 | Wajib | Pas Foto 3x4 berwarna 2 lembar |
| 8 | Wajib | Scan Rekomendasi Dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Batam (Akan Diajukan dan Di-upload oleh Pihak DPMPTSP Kota Batam) |
| No | Pengurusan | Biaya |
|---|