| No | Dasar Hukum |
|---|
| No | Opsional | Persyaratan |
|---|---|---|
| 1 | Wajib | Scan Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas Materai Rp 10000 |
| 2 | Wajib | Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Sesuai dengan Nama Objek Pajak (wajib melampirkan bukti pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, apabila berbeda) |
| 3 | Wajib | Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi |
| 4 | Wajib | Scan Surat Perjanjian (MoU) limbah sarana Fasyankes |
| 5 | Wajib | Scan Surat izin sarana Fasyankes atau fotokopi izin lokasi, izin operasional dan NIB dari OSS (PTSP) bagi izin sarana Fasyankes yang sedang diproses |
| 6 | Wajib | Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar, berlatar belakang warna merah |
| 7 | Wajib | Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai format dengan Materai Rp. 10000 (Unduh Contoh Format Disini) |
| 8 | Wajib | Scan Surat Persetujuan dari atasan langsung pimpinan atau atasan langsung bagi Perekam Medis yang berkerja pada instansi /fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau instansi /fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu |
| 9 | Wajib | Scan Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan (Pakai kop, cap dan materai 10000) |
| 10 | Wajib | Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek |
| 11 | Wajib | Scan STR yang dilegalisir |
| 12 | Wajib | Scan ijazah terakhir yang dilegalisasi |
| 13 | Wajib | Scan Identitas Pemohon (KTP) |
| 14 | Wajib | Surat Permohonan yang ditujukan kepada kepala DPMPTSP Kota Batam diatas materai 10.000 |
| No | Pengurusan | Biaya |
|---|