| No | Dasar Hukum |
|---|
| No | Opsional | Persyaratan |
|---|---|---|
| 1 | Opsional | Scan Surat izin sarana fasyankes atau Scan izin lokasi, Izin operasional, atau NIB dari OSS (PTSP) bagi izin sarana fasyankes yang sedang diproses (hanya wajib untuk Praktik Sarana) |
| 2 | Wajib | Scan Surat Perjanjian (MoU) Limbah Praktik Mandiri/Fasyankes (Sarana) |
| 3 | Opsional | SIP Kesatu (untuk Pengajuan SIP Kedua), SIP Kesatu dan Kedua (untuk pengajuan SIP ketiga) (wajib untuk di Sarana Fasyankes Pemerintah) |
| 4 | Wajib | Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai format dengan Materai Rp. 10000 (Unduh Contoh Format Disini) |
| 5 | Opsional | Scan Rekomendasi Dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Batam (Akan Diajukan dan Di-upload oleh Pihak DPMPTSP Kota Batam) |
| 6 | Wajib | Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Sesuai dengan Nama Objek Pajak (wajib melampirkan bukti pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, apabila berbeda) |
| 7 | Wajib | Scan Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik Profesi atau Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan (Pakai kop, cap dan materai 10000) (Unduh Contoh Format Disini) |
| 8 | Wajib | Scan Ijazah Terakhir Yang Dilegalisir |
| 9 | Wajib | Scan STR Terapis Wicara yang di Legalisir Basah Atau Form Bukti Perpanjangan STR (Jika STR < 6 Bulan dan Sedang Dalam Proses Perpanjangan) |
| 10 | Wajib | Scan Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiliki Surat Izin Praktik |
| 11 | Wajib | Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar, berlatar belakang warna merah |
| 12 | Wajib | Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi Sesuai Tempat Praktik |
| 13 | Wajib | Scan Izin Asli (Jika Perpanjangan) |
| 14 | Wajib | Jika dikuasakan, Surat kuasa diatas kertas bermaterai Rp. 10.000 dan KTP orang yang diberi kuasa |
| 15 | Wajib | Surat Permohonan SIP Ditujukan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam (Dengan Materai Rp.10000) |
| 16 | Wajib | Scan identitas pemohon (KTP) dan keterangan Domisili apabil Alamat tempat tinggal tidak sesuai KTP |
| 17 | Wajib | Surat Persetujuan Pimpinan (Bagi Pemohon yang bekerja di Sarana Fasyankes Pemerintah saja) untuk Pengajuan SIP Tambahan atau Surat Pernyataan untuk Praktik Mandiri bagi yang mengajukan Permohonan Praktik Mandiri diatas materai 10.000 (Unduh Contoh Format Disini) |
| 18 | Opsional | Surat Keterangan Pimpinan atau Atasan Langsung sarana tempat praktik (berkop surat dan cap sarana) (hanya wajib untuk Praktik Sarana) (Unduh Contoh Format Disini) |
| No | Pengurusan | Biaya |
|---|---|---|
| 1 | 21 (Dua Puluh Satu) Hari Kerja Setelah Berkas Persyaratan Dinyatakan Lengkap Dan Benar. | Rp. 0,00 |